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五年医保成绩单：看病救命钱花得更合理高效******
1月12日，全国医疗保障工作会议在北京召开。会议梳理了国家医保局(2018年成立——记者注)成立近5年来所取得的成绩。这期间，系列改革措施挤压药品耗材虚高价格水分，打击欺诈骗保，追回巨额医保基金，持续推进信息化改革，把医保局“装进”老百姓的口袋里。
医保基金是老百姓的看病救命钱。国家医保局公布的近5年成绩单可以看出，看病救命钱花得更加合理高效。
“灵魂砍价”让群众更快用上原本用不起的救命药
2021年，一段医保药品谈判的视频火爆全网，曾经70万元一针的“天价药”诺西那生钠降到了3.3万元。
诺西那生钠是全球首款脊髓性肌萎缩症治疗药物，使用该药时，患者需第一年注射6针，此后每年4针，并终身用药。
王言是一名身患脊髓性肌萎缩症的年轻人，已经被疾病折磨成了重度残疾。患有脊髓性肌萎缩症的患者肌肉会持续萎缩，直到无法进食、呼吸。在用这个药之前，王言的肌肉已经萎缩到连一瓶矿泉水也拿不起来，吃饭、喝水也经常呛到。
脊髓性肌萎缩症的发病率仅为1/6000-1/10000，“每一个小群体都不应该被放弃”，直到那场被称为“灵魂砍价”的谈判，全国约4万名脊髓型肌萎缩症患者终于盼来了希望。
回顾过去近5年的工作，全国医疗保障工作会议指出，通过谈判降低新药价格，250种新药平均降价超50%并纳入医保报销，群众更快用上原本用不起的救命药。
1月13日，王言告诉中青报·中青网记者，2022年，他已经注射了5针诺西那生钠，医保报销后再结合当地多项福利措施，5针总价不足1万元。诺西那生钠注入身体之后，王言的肌肉萎缩进程终于停止，之前吃饭、喝水的呛咳问题，也基本上没有了。
王言也感染了新冠病毒，但症状并不是很严重，头晕、发烧了一天就结束了。王言能感受到，注射了诺西那生钠后，他的身体素质在变好，原本每到换季时就会感冒，这种情况在2022年没再发生。
2022年11月召开的中国罕见病大会上，国家医保局副局长黄华波说，诺西那生钠谈判成功是国家医保局“以量换价”的经典案例，药品公司将“天价药”大幅降价成功进入医保，大幅降低了患者用药负担，提升了患者用药可及性，体现了社会责任。
除了诺西那生钠，2021年还有73种新药被纳入医保目录，其中67种独家药品平均降价61.71%。
集采工作有效挤压药品耗材虚高价格水分
全国医疗保障工作会议指出，近5年来，国家组织集采7批294种药品平均降价超50%，3批4类耗材平均降价超80%；叠加地方联盟集采，累计降低药耗费用超4000亿元。
长期以来，我国药品价格虚高问题严重，常用药价格是国际主要国家平均价格的2-3倍。与此同时，主流医药企业销售费用占销售收入比重近40%，明显高于其他消费品行业，既加重了群众和医保基金负担，助长了行业不正之风，也制约了医药卫生产业高质量发展。
国家组织药品联合采购办公室相关负责人表示，开展集中带量采购改革的初衷，就是把药价虚高的水分挤出去，促使药价回归合理水平，降低群众费用负担，使患者用得起药。
据了解，集采药品降价的空间主要来自3个方面，包括直供医院降低营销成本、及时回款降低财务成本、薄利多销降低生产成本等，挤出的是以往在流通领域长期存在的不合理费用，而不是企业生产成本，不影响药品质量。
除了药品的集采以外，高值医用耗材的集采工作也为老百姓带来了切实的好处。高值医用耗材的集采工作始于冠脉支架，中选的冠脉支架价格降幅达到93%。2021年1月，冠脉支架集采中选结果开始实施后，群众负担显著减轻。据北京市测算，接受支架植入的患者平均个人负担下降1万元。同时，很多原本用不起支架、用不起铬合金支架的群众也用上了“质优价宜”的铬合金支架。
冠脉支架破冰之后，人工关节、骨科脊柱类高值医用耗材集采的工作也顺利推进，相关中选产品均价从数万元下降至数千元，平均降价超80%。
持续打击欺诈骗保，追回医保基金771.3亿元
医保基金使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。2021年1月15日，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式颁发，解决了此前基金监管面临如何依法行政、科学执法的问题，以及监督检查程序和措施缺少明确规定，各地标准不尽统一，处罚时自由裁量权较大等问题。
近5年来，国家医保局持续打击欺诈骗保，累计检查医药机构318.9万家次，处理154.3万家次，追回医保基金771.3亿元，曝光典型案例24.5万件，评定184家医药企业失信等级并实施惩戒。
2022年11月，《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》发布，并于2023年1月1日正式施行。该办法将奖励金额上限由10万元提升至20万元，并设置了最低200元的奖励金额下限，充分发挥奖励激励作用，积极鼓励、引导群众参与社会监督。
接下来，国家医保局将持续加大基金监管力度，开展基金监管安全规范年行动和医保反欺诈大数据监管试点，探索适应新型支付方式的监管机制，守护好人民群众的每一分看病救命钱。
(为保护患者隐私，王言为化名)
中青报·中青网记者 刘昶荣 来源：中国青年报
新冠保险纷纷下架，抗原阳性不给赔，怎么办？****** 编者按： 这里是民生调查局，见人所未见，调查民生之变。关注你想关注的、你没关注的，调查你想看的、未看到的。
中新网12月15日电 (中新财经记者 谢艺观)人“阳”了，保险赔付款却很难拿到。最近抗原检测新冠阳性的北京姑娘普普(化名)，正在为保险赔付一事发愁。
不只是普普，不少新冠阳性患者也遇到类似经历：原本以为已经买了新冠保险，可以安心等待赔付，如今却发现赔付环节麻烦重重。而新冠康复的人在听到“阳性一次，终身拒保”的传闻后，也开始担心未来还能不能买重疾险、医疗险。
资料图：抗原检测阳性。抗原检测新冠阳性不给理赔
今年3月份，普普在某平台上购买了由太平财产保险有限公司承保的“新冠肺炎·隔离津贴版”。保障内容显示，新冠病毒确诊津贴2万元，新冠病毒住院津贴6千元，新冠集中隔离津贴2800元等。
13日晚间，普普在家里自测抗原时发现阳性，于是拨打保险电话进行沟通。“理赔员说需要医院开具的核酸证明和写明轻症、重症还是无症状的确诊证明，以及胸透、血常规等各类材料原件，都要进行邮寄。”普普告诉中新财经记者，“但我不清楚现在阳性该怎么去医院开证明，听说好多医院都不给开。”
普普在网上看到有人说“只是阳性不赔付，必须CT显示有肺部感染才能赔付”，这让她愈发担心，“今天(14日)我又给理赔员打电话，但没打通。”
有医生诊断证明也无法进行理赔
在广东生活的小琳(化名)即使拿到了医生的诊断证明，也无法进行理赔。
据小琳讲述，年初购买了国泰出行保，里面包含新冠肺炎确诊津贴。最近新冠阳性后去申请理赔，并上传了核酸、抗原阳性及医生诊断证明等材料，但却遭遇拒赔，理由是“不符合国家卫健委公布的新型确诊标准，现有材料不属于新型冠状病毒肺炎确诊病例(轻/普通/重型)。”
“就是必须由医生开具‘确诊新冠肺炎’字样的诊断书才属于确诊。”小琳向记者表示，“但我让医生开具时，医生明确回复我，开的诊断书都是有固定的模式和根据上级要求来写的，不能这么开，这也就形成了闭环。”
“之后我跟保险公司沟通时说，医生无法开这种证明，而且国家卫健委最新方案都称阳性为首要标准，但他们说需要结合CT、血液进一步检查符合标准才行，还让我问卫健委能不能开证明。”这让小琳直吐槽，“这么拖下去，等我病好了，他们要的证明材料我可能也无法提供了，他们也就不用赔了。”
截图自黑猫投诉。不只是普普、小琳，记者注意到，在消费者服务平台黑猫投诉上，“新冠险”相关的投诉有近两千条。银保监会发布数据显示，二季度涉及新冠疫情隔离相关保险等财产险其他保险纠纷投诉有2434件，占财产保险公司投诉总量的24.22%。
理赔成功者：法院起诉，庭外和解
“最近我发了一个帖子，说自己新冠确诊保险终于赔付了，有几百个人问我是怎么理赔成功的。”星星(化名)向记者感叹，困在赔付申请环节的人真多。
在上海生活的星星今年4月份感染了新冠，随后经历了曲折的理赔过程，“最终是去法院起诉，然后庭外和解。”
在已有成功理赔经验的星星看来，“投保人想要理赔成功，还是需要材料完备，病状符合理赔条件，如果目前不好拿到材料，可以先和保险公司协商，协商不成再考虑诉讼。”
不过星星也说，“现实中很难协商，很多人没有保险代理，保险公司能赖一个是一个。”
“新冠险”纷纷下架
在保险产品“大家族”里，“新冠险”算是新险种。
此前，为满足市场需求，保险公司纷纷上线新冠保险产品，凭借投保便捷和保费低廉的优势，新冠隔离保险在各大平台销量暴增，成为互联网保险市场上的“网红产品”。后来，受疫情变化、监管趋严等一系列因素驱使，新冠隔离保险产品发展进入“冷静期”。
近日，星星发现，“疫情平稳的时候全都是‘新冠险’，现在又开始全网下架。”
中新财经记者14日登录某平台，已搜索不到太平“新冠肺炎·隔离津贴版”、众安“疫情隔离津贴险”、“众安爱无忧防疫保障”等热门“新冠险”。
在支付宝平台，记者搜到“疫安心·防疫保”，但提示称“不保障新冠病毒无症状感染者”。另一款“无忧保综合意外险”包含新冠肺炎身故，保额为25万元。
截图自支付宝平台。至于小琳提到的国泰出行保，记者注意到，目前支付宝平台上的国泰产险新的“公共交通出行保”里只包含特定传染病身故，保额为50万元。
对于近期“新冠险”纷纷下架的现象，对外经济贸易大学保险学院教授王国军向中新财经记者表示，“主要是现在疫情防控措施放宽，‘新冠险’风险激增，保险公司‘避险’所致。”
“很多公司推出的‘新冠险’很便宜，理赔条件也很宽松，但在理赔上出现了不少问题。”一位保险从业人士告诉记者，“‘新冠险’下架一方面是因为精算不合理，保险公司赔钱，另一方面是因为监管上清理了一部分。”
新冠阳性后不能再买重疾险？
最近，保险圈有传闻称，新冠阳性后无法再购买医疗健康险。据媒体报道，有保险代理人员表示，“只要核酸阳性一次，客户终身拒保”“如果得了新冠，重疾险直接拒保”，极力推荐要在“阳性”之前，配置好重疾险、医疗险等健康险。真实情况是否是这样？
“还是要分情况看，无症状感染者和轻症影响不大，痊愈后符合相关条件就能购买，如果是重症，可能会有影响。”前述保险从业人士表示。
王国军也认为，新冠阳性时风险增大，这种情况下保险公司可能选择暂时不签单，但“阳转阴”后应该不会拒保。
14日，记者在支付宝平台上分别选了一款重疾险和一款百万医疗险，在投保过程中，并未遇到新冠阳性无法投保方面的限制。
近日，北京银保监局亦发布《关于加强金融支持复工复产相关工作的通知》，要求保险公司加快设计开发价格普惠、适宜人群广泛的新冠病毒传染病相关责任险种，保障新冠病毒导致的重症、危重症和死亡风险。
北京联合大学管理学院金融系教师杨泽云向媒体表示，未来国家政策导向会要求保险覆盖更多人群。因此，即使新冠阳性患者有些严重影响身体健康的状况，随着保险的发展，也会有越来越多的保险产品可以满足其投保需求。(完)
（文图：赵筱尘 巫邓炎） [责编：天天中] 阅读剩余全文（）  视觉焦点
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